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Archive journalière du 9 fév 2010

Tous addicts et toujours pas heureux ? (1) / Mario Blaise et Elizabeth Rossé / Chimères n°71, Dedans-dehors 2

Drôle de nom Marmottan : marmotte, marmot temps, mort m’attend, temps mort… Un nom qui pour la plupart évoque un certain lien avec la drogue, et selon les convictions et fantasmes de chacun, peut entraîner plus ou moins d’intérêt. Un nom qui résonne souvent comme une mauvaise nouvelle. Comme au détour d’une soirée où une femme éclate en sanglots en l’entendant : elle replonge dans ses années de galère, de drogues et de substitution. Celui qui se rend à Marmottan ne le fait ni par hasard ni par bonheur mais parce qu’il ne tire plus de plaisir là où il en éprouvait auparavant. Soumis à la tyrannie du produit et du manque, les toxicomanes s’épuisent. Ils viennent alors à bout de souffle mais pas à bout de désirs.
Le centre médical Marmottan a bientôt quarante ans. Les années passent et ce centre expérimental de soins aux toxicomanes est toujours ouvert et actif, et sert encore de modèle de référence dans l’accompagnement des drogués. Même s’il a été rejoint par de nombreux centres aux dispositifs innovants et complémentaires, ce centre reste relativement unique dans son genre. Il est une des rares institutions en toxicomanie et addictologie à proposer sur un même lieu, et par une même équipe, différents outils nécessaires au suivi d’une personne addict ou toxicomane : accueil sans rendez-vous, consultations psychiatriques et psychologiques, consultations somatiques, hospitalisations, traitements de substitution, outil de réduction des risques, suivi éducatif et social… S’ajoutent à ces missions de soins des formations, des stages où les soignants partagent leurs expériences ainsi que des journées d’étude à thème qui visent à ouvrir, étendre les réflexions à d’autres disciplines, d’autres points de vue.
Nombreuses autres structures proposent ces services, mais il est rare qu’une même équipe offre dans un même lieu l’ensemble de ce qui constitue les recommandations de la fameuse prise en charge médico-psycho-sociale. Une partie de ce consensus est souvent abandonnée en fonction des endroits, faute de moyens essentiellement, un outil prenant le dessus sur le reste. Mais cette unité de temps et de lieu et la diversité des outils proposés ne sont finalement peut-être pas les raisons essentielles de la spécificité de Marmottan. C’est que le lieu a une histoire et malgré les années et les changements conceptuels, malgré l’intégration de nouveaux outils et le renouvellement de l’équipe, et même malgré un certain refus de cultiver un esprit Marmottan, il semble qu’il reste quelque chose des principes à l’origine de la fondation de cette institution.
Difficile de rendre compte de l’évolution des pratiques du centre sans forcément trahir ou embellir l’histoire. Lorsqu’en 1971, Marmottan ouvre ses portes, nous, auteurs de ces lignes, étions bien jeunes. L’idée que nous en avons tout d’abord eue est venue de ce que nous entendions des médias, de nos parents, de leurs amis. Un bonhomme qui ressemblait à Coluche parlait de la drogue et des drogués dans les émissions littéraires et d’actualités. Docteur Claude Olievenstein, Olive, comme l’appelait ses clients, les drogués, ses patients, ses copains. Olive comme la femme de Popeye ! Le Dr Olive, le docteur des bêtises, comme l’a dessiné le fils d’un des patients. C’est qu’à cette époque apparaît un phénomène nouveau : il meurt des jeunes gens en France parce qu’ils absorbent de la drogue pour un plaisir fugace et inracontable, des jeunes en rupture avec leur milieu plutôt aisé qui cherchent à vivre des aventures psychédéliques dans la consommation de drogues, la musique ou la peinture. L’overdose d’une jeune fille de 17 ans dans les toilettes du casino de Bandol en août 1969 fait la une des journaux et oblige tout un chacun, et les politiques en particulier, à se positionner rapidement. Comment réagir au fléau de la drogue ? Le combat de ces années de fondation est celui de deux camps : les uns, Olive en tête, défendent le volet sanitaire de la loi du 31 décembre 1970 et souhaite faire émerger un dispositif de soins et d’accompagnement des personnes toxicomanes basé sur le volontariat, l’anonymat et la gratuité et donc des financements publics ; les autres prônent l’enfermement de ces déviants comme seule solution dans des centres spécifiques contre monnaie sonnante et trébuchante.
Olive défend aussi une certaine complexité du phénomène et refuse de s’enfermer dans une vision strictement médicale ou psychologisante. Il parle des jeunes, du plaisir, de la souffrance, de la planète du toxicomane, de l’intensité et de sa clinique, des overdoses, du manque, mais aussi du manque de manque, de l’environnement, du contexte culturel, de démocratie psychique… Aux yeux des Français, Olievenstein devient le Monsieur Drogue des médias.
Monsieur Drogue travaille à Marmottan. C’est où Marmottan ? En banlieue ? Non, à Paris, dans les quartiers chics, « rue d’Armaillé, dans le prolongement de l’avenue Carnot » répète-t-on tout au long de la journée pour en indiquer la situation géographique quelque peu en décalage avec sa mission. C’est là, dans cet ancien hôpital chirurgical inactif depuis plusieurs années, que le Dr. Olive et son équipe se sont installés pour accueillir les drogués. Ils voulaient un lieu nouveau, hors du territoire de la psychiatrie qui refusait ou maltraitait les toxicomanes. Bien que rattaché administrativement à l’hôpital psychiatrique de Perray Vaucluse et partageant les locaux avec un CMP et un hôpital de jour de secteur, Marmottan a toujours fonctionné bien différemment d’un service asilaire. Cette cohabitation forcée ne fut pas toujours simple entre les équipes, les patients eux s’ignoraient avant tout. À Marmottan, finie la routine de l’emploi du temps hospitalier, l’accueil se faisait l’après-midi et surtout en soirée jusqu’à minuit. Quelques mois après l’ouverture, il est rapidement apparu qu’un lieu d’hospitalisation était nécessaire ; il fallait un endroit pour se poser pendant plusieurs jours pour les sevrages. Le contrat sans visite, sans sortie, sans téléphone, mais avec la liberté d’interrompre l’hospitalisation à tout moment semble s’être imposé de lui-même. Les clients réclamaient un lieu de séjour contenant qui corresponde à une rupture avec l’environnement habituel. Les bases du contrat sont encore à l’heure actuelle quasiment les mêmes : volontariat, pas de sortie, pas de contact sauf démarches administratives ou de soins accompagnées, et surtout interruption de l’hospitalisation avec exclusion en cas de consommation dans l’établissement, violence verbale ou physique envers l’équipe comme envers les autres hospitalisés. Dans ce lieu généralement plus gai que l’hôpital, sans l’odeur ni la couleur, les hospitalisés passent leurs journées à discuter en salle de thé, à écouter de la musique (les connaissances musicales des toxicomanes sont souvent impressionnantes), à jouer au ping-pong ou à la salle de sports pour les plus en forme. Fumer des cigarettes pour une grande majorité et regarder la télévision finissent par remplir les journées. Si bien qu’il est souvent difficile de demander à quelqu’un de sortir lorsqu’il a enfreint une des règles du contrat. « Vous n’allez pas m’enfermer dehors » a dit un jour un patient exclu parce qu’il avait consommé dans l’institution. La nuit est une autre affaire, seul dans son lit aux prises avec ses angoisses, la nuit est redoutée parce que souvent synonyme de consommation de drogues. Nuit sans fin ou enfin réparatrice, et au matin le soleil, perçu comme sauveur ou persécuteur, annonce une nouvelle journée. C’est déjà ça de pris, à chaque jour suffit sa peine.
Au début, les toxicomanes pointaient rarement leur nez le matin et cela convenait bien à la majorité de l’équipe composée de jeunes. Le caractère antipsychiatrique et singulier de Marmottan a attiré, et continue d’attirer, des soignants d’horizons et de sensibilités différentes, la plupart des jeunes peu expérimentés professionnellement qui souvent ont croisé, de prés ou de loin, la drogue. L’intégration dans l’équipe d’anciens toxicomanes, parfois fraîchement anciens, a, dès le début, été pensée comme indispensable pour légitimer l’action des soignants dans cet univers totalement nouveau où les clients avaient tout à apprendre à ceux qui s’occupaient d’eux. Cette professionnalisation progressive s’est parfois faite au prix de certains essais infructueux, voire d’échecs dramatiques. Les questions de distances relationnelles entre soignants et soignés notamment ont longtemps été une source d’expérimentations diverses et variées. Même si la neutralité affective est loin d’être toujours la règle de nos jours, les relations affectives entre soignants et patients, ainsi qu’entre les patients sont grandement évitées et même cherchent à être prévenues. Finis le temps où l’on sortait avec ses patients, finis d’héberger des clients toxico chez soi. C’est que ces patients pas comme les autres, qui refusent d’être des bons malades, peuvent être particulièrement fascinants. La plupart très narcissiques « font les malins » avec la vie, à travers la consommation de substances, croyant échapper à leurs blessures intimes. Le problème est que, la plupart du temps, ils semblent à peu près y arriver et parviennent à maintenir pendant longtemps un certain équilibre. Ils auront d’autant plus de mal à abandonner cette attitude et les produits qui y sont associés, qu’ils vivent parfois de nombreuses expériences extraordinaires et intéressantes. Les soignants ont en général du mal à trouver la juste distance face à cette attitude ordalique. Fascinés par moments, dans le rejet à d’autres, confiants parfois, dans la crainte de se faire avoir et manipuler souvent, ceux qui accompagnent les sujets dépendants apprennent à accepter de ne pas toujours « avoir la main » et à ce qu’on se serve d’eux sans pour autant tout maîtriser. Ils apprennent aussi à se montrer cohérents et fermes, quand les clients essaient de les entraîner hors des limites du cadre thérapeutique.
La drogue fascine tout autant qu’elle rebute et ces sentiments couplés de fascination et de répulsion vis-à-vis du sujet drogue et des toxicomanes sont aussi fréquemment éprouvés à l’encontre de Marmottan. Revers de la médiatisation aussi, de nombreuses personnes semblent avoir une idée de ce qui s’y passe, de la manière d’y travailler sans jamais y avoir mis les pieds. Persuadés que la psychanalyse y règne en maître ou que les sevrages se font à la dure, sans médicament « »accrochés aux radiateurs » (marmotte-maso écrivait un toxico à propos de l’hospitalisation), les fantasmes et autres idées vont bon train. Il n’y a parfois pas plus de neutralité dans ces regards extérieurs qu’il n’en existe dans les rapports entre patients et soignants. Plus encore ce regard peut aller jusqu’au délire lorsqu’un homme placarde année après année des affiches diffamatoires dans tout Paris. À ceux qui s’interrogent sur ce qu’on y fait, ce qui s’y passe, rien de plus simple que de venir voir pour dépasser ses impressions de familiarité.
Lorsqu’en 1977, le Dr Olievenstein publie Il n’y a pas de drogués heureux, il fait un bilan des premières années de son travail à Marmottan. Toute la complexité de la clinique des toxicomanes y est déjà décrite, notamment les difficultés de distance relationnelle et même le sentiment que quelque chose des débuts, la spontanéité et l’enthousiasme de l’aventure, est déjà perdu. Passé le temps de l’illusion, il peut ainsi affirmer qu’il n’y a pas de drogués heureux, augurant les années à venir. Nombreux intervenants s’accordent pour décrire à partir des années 80 une sorte de « démocratisation » de l’expérience des drogues, accompagnée dans le même temps d’une précarisation de la population toxicomane, de plus en plus tournée vers les « cocktails du pauvre » composés de médicaments psychotropes et d’alcool plutôt que vers les opiacés. Les toxicomanes sont aussi les premières victimes de l’épidémie de SIDA vécue par la majorité des citoyens comme une punition de leurs actes toujours stigmatisés.
À Marmottan, la nécessité d’un service de médecine somatique spécifique conduit à la création du pôle de médecine générale en 1991. Médecins et infirmiers y accompagnent les personnes toxicomanes pour tout problème somatique, notamment les abcès et complications infectieuses liés au « shoot » et le dépistage et le suivi d’infections virales chroniques. La médecine générale permet aussi l’accès à du matériel de prévention, de réduction des risques (seringues, kits, jetons, embouts crack, préservatifs masculins et féminins) et d’information (revues, brochures, dépliants, etc.). Après plus de dix ans d’activité, il n’y a quasiment plus de nouvelle contamination VIH chez les toxicomanes. Une victoire. Par contre, plus de la moitié des toxicomanes sont infectés par le virus de l’hépatite C et les nouvelles contaminations continuent.
Un élément non remis en cause concerne la gratuité des soins et le développement de l’accès aux soins. Des enjeux majeurs à l’époque et dont l’issue était incertaine. Dans les discours politiques des années 80, le fléau de l’insécurité remplace celui de la drogue. Le combat est alors de contrebalancer les penchants répressifs, trop évidents et trop simples, qui seuls ne peuvent entraîner que stigmatisation et précarisation des consommateurs de drogues les plus malades. La politique de réduction des risques se fonde petit à petit et vise, à travers un certain nombre d’informations et de mesures pratiques, à accompagner les usagers dans leurs consommations et à limiter leurs dommages. Une des premières mesures d’importance est la décision en 1987 de remettre les seringues en vente libre sans ordonnance en pharmacie. S’en suivra également le développement des programmes d’échanges de seringues, des bus et autres équipes mobiles, la création de boutiques, ces lieux d’accueil de première ligne pour aller au devant de consommateurs en grande précarité…
La politique de réduction des risques va aussi s’adresser à une population plus large, comme dans les missions « rave » de Médecins du Monde. L’idée est d’accompagner les jeunes teufeurs, non-dépendants pour la majorité, dans leurs expériences de consommation de drogues. Dans les rassemblements techno, il ne s’agit plus comme dans les années 70 de révolutionner les mœurs et de construire des idéologies, mais de faire la fête. Une drogue, l’ecstasy, y joue un rôle non négligeable : stimulante et empathogène, ce simple petit comprimé d’allure anodine (le taz) symbolise l’esprit des raves parties et y est consommé par des centaines, voire des milliers de personnes. Outre ses activités de soins somatiques, la mission « rave » présente sur les lieux de rassemblement propose de faire du « testing ». La technique du « marquis » consiste en un test colorimétrique simple effectué à l’aide d’un réactif chimique. Cet outil de reconnaissance présomptive des produits est surtout un outil de médiation permettant une rencontre, un échange, une transmission d’informations. Des médecins dans le milieu underground techno ! Imaginez les critiques de tous bords : pourquoi subventionner de telles actions pour ces gens qui recherchent délibérément des risques ? N’est-ce pas une manière de les inciter plutôt ?… S’ils sont underground qu’ils le restent ! Si au moins ils payaient… Autant de débats qui ramènent aux origines de l’intervention en toxicomanie et au nerf de la guerre, à savoir les financements publics.
La gratuité des soins s’explique en premier lieu par la situation du toxicomane : si pour être pris en charge il était nécessaire de payer, pour beaucoup le choix entre acheter sa came et se soigner serait vite fait. D’un point de vue psychopathologique, les nombreux événements traumatiques subis dans l’enfance conduisent les personnes dépendantes à adopter une position de « dette inversée » qui les pousse à réclamer parfois avec rage ce qu’ils considèrent comme leur dû. Ainsi la gratuité constitue un élément attractif chez ces patients dépendants et participe à la construction de la relation thérapeutique. Parfois les services rendus conduisent les patients à ne plus s’investir que pour rendre, à être volontaire là où ils ne le sont plus.
Si pour les cliniciens la nécessité de la gratuité des soins ne fait plus question, il n’en reste pas moins difficile à défendre auprès des citoyens de ce pays… Plus encore la question de l’anonymat et l’impossibilité pour la famille et l’entourage d’intervenir auprès du personnel soignant sont l’objet de moult explications de la part des soignants et frustrations pour les proches. Les discussions souvent téléphoniques se déroulent dans le secrétariat, un lieu de passage, bruyant et bondé, un véritable désordre organisé. Au milieu de cette cacophonie les soignants de l’institution essayent, avec plus ou moins de pédagogie et de patience, de donner du sens à ce que les familles désemparées et dépassées ne comprennent pas. Et leur point de vue nécessite aussi d’être entendu, après tout, c’est eux qui vivent au quotidien avec une personne toxicomane. Une consultation « famille et entourage » permet l’accueil de ces demandes de conseils et d’aide parfois donnant lieu à un suivi de personne co-dépendante (personne dépendante d’une personne dépendante).
Le milieu des années 90 est marqué par l’entrée des traitements de substitution comme nouveau modèle de prise en charge des personnes toxicomanes. Olive y est réticent et de nombreux acteurs en toxicomanie ne comprennent pas cette position. Véritables guerres de substitution, les débats entre jeune génération d’intervenants en toxicomanie et anciens sont parfois violents. Les uns prônent des mesures rapides, de santé publique à grande échelle pour faire face à l’épidémie de SIDA et d’hépatite C, les autres défendent la prise en charge individuelle, au cas par cas, et le développement de la chaîne thérapeutique qui offre à chacun les possibilités de changer non seulement de conduite, mais aussi d’environnement. Ce n’est qu’ « en désespoir de cause » qu’Olive reconnaît l’intérêt des traitements de substitution, tant il était attaché à son idée initiale : démédicaliser la prise en charge des toxicomanes. Il faut bien le dire le mouvement de démédicalisation en matière de toxicomanie n’a pas eu lieu, au contraire. Ce projet était peut-être vain d’emblée : confier à des médecins la création de structures spécialisées en toxicomanie a finalement été la première étape du mouvement de médicalisation de ce champ. La nécessité de traitement des complications infectieuses, SIDA et hépatites, a été l’étape suivante. Le développement des traitements de substitution a définitivement renforcé le mouvement : la substitution s’est appuyée sur les réseaux de médecins généralistes et de pharmaciens de ville, amenant les toxicomanes à s’intégrer progressivement dans les circuits de soins classiques, gagnant au passage en déstigmatisation ce qu’ils perdaient en anonymat.
Mario Blaise et Elizabeth Rossé
Tous addicts et toujours pas heureux ? / 2010
publié dans Chimères n°71 / janvier 2010
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